NEJM：远程医疗保健与医疗保健许可改革

之前美诊疗新制度尽管有很大差异，但在内科医生学医参赛权区域内的管制上却有相似。在鼠疫之前，只有在某个特拉华获学医特许，才能诊治这个特拉华的邻近地区。随着新冠鼠疫的到来，新泽西特拉华在特拉华和合众国层面都对学医参赛权放开了管制，而无须外特拉华的内科医生为本地邻近地区顺利进行远程诊疗。这样的临时措施让很多人在鼠疫在此期间通过远程诊疗获了帮助，为减缓鼠疫在此期间的诊疗资源挤兑做出了巨大贡献。长沙鼠疫高峰期，很多内科医生也通过互联为长沙和湖北的病患者顺利进行远程诊疗，大大减缓了不堪重负的所医院和内科医生阻碍。

远程诊疗的持续发展被一些内科医生、汉学家和财政政策倡导者视为是这一大行其道病的仅次于亮点，新泽西特拉华国时会正在审议许多增进远程诊疗用作的修正案。编者看来，用作权证税制将是增进更为多用作这些增值的关键。

虽然自19世纪末以来，各特拉华以前保持着向内科医生颁发特许的条文权，但大型世界性和地区性卫生系统的持续发展以及远程诊疗的用作增加，已经将诊疗产品的区域内拓展到了特拉华界之外。有时，以特拉华为基础的系统时会闹出笑话。有过这样的故事：病患者驾车几英里，越过一个特拉华的边界，从他们的汽车上受邀初级保健远程诊疗会面时。他们不能在家里这样做，因为内科医生在他们居住的特拉华没有特许。

此外，人们长期以来还害怕，各特拉华的特许的委员时会过于注重保护其成员免于竞争，而不是增值于社会所的既得利益。2014年，合众国贸易的委员时会失败起诉了北卡罗来纳特拉华外科手术检验的委员时会，看来该的委员时会反之亦然禁止非牙科提供牙齿美白增值的行为违反了反垄断法。裁决的这一案例便在德克萨斯特拉华被指称，以面对管制远程诊疗在该特拉华用作的特许条例。

更为极其重要的是，立法机构允许的政府优先回避干涉特拉华际商业的特拉华法律。国时会对各特拉华在特许特别的专属管辖权划出了某些例外，特别是在合众国卫生项目特别。例如，2018年的VA MISSION修正案决定各特拉华而无须特拉华外临床内科医生在美国军队政务（VA）系统内从事远程诊疗。特拉华际远程诊疗的持续发展为的政府的干预创造了另一个从之前。

税制四大招

为增进特拉华际远程诊疗，至少四种税制被提出异议和制定。

第一种方式则建立在目前以特拉华为基础的诊疗用作权新制度基础上，但让内科医生更为容易获特拉华外用作权。2017年制定的“特拉华际诊疗用作权物权”是目前28个特拉华和马绍尔群岛相间的相协约，旨在加快内科医生获更为多特拉华特许。在支付700美元的开销加入物权后，内科医生可以获其他策划特拉华的特许，开销从阿拉巴马特拉华或威斯康星特拉华的75美元到马里兰特拉华的790美元有数。在策划特拉华的内科医生之前，截至2020年3月初，只有2591人（0.4%）利用物权获了其他特拉华的特许。国时会可以通过条文借此其余特拉华加入物权。虽然该系统的用作率以前高得多，但拓展物权的区域内以之外所有特拉华，减少开销和司法负担，以及更为好的促销，不必要增进更为多内科医生加入。

加入新泽西特拉华“特拉华际诊疗用作权物权”地区（图片叫作NEJM）

另一个财政政策并不能够是借此伙伴关系，即各特拉华自动否认特拉华外的特许。国时会已经允许对在美国军队政务部系统内执业的内科医生施行特许对等，大多数特拉华在大大行其道在此期间因故制定对等财政政策。2013年合众国条文建议在诊疗保险项目之前永久制定对等财政政策。

第三种方法是根据内科医生设在而不是病患者设在颁发学医特许。根据2012年的《国防允许修正案》，在TriCare（军事诊疗计划）下提供诊疗增值的临床内科医生只能够在他们实际所在的特拉华获特许，这一财政政策而无须跨特拉华学医。下议院议员特德-克鲁兹（Ted Cruz）和玛莎-弗格森（Marsha Blackburn）最近提出异议了“平等权利获诊疗增值修正案”（Equal Access to Care Act），该修正案将因故把这种方式则也应用于全国区域内内的远程诊疗在实践之前。

仍要一个策略——也是被好好讨论过的草案之前最广为的一个——将是制定合众国学医特许。2012年，下议院议员Tom Udall非正式地提出异议了一项创建组合成用作权程序的修正案。在这种方式则也下，不感兴趣跨特拉华学医的临床内科医生除了获准特拉华特许外，还可以获准国际组织特许。

虽然在概念上，转向单一合众国特许的计划很有吸引力，但这种财政政策有可能不切实际，因为它只不过了一个多世纪以来以特拉华为基础的特许新制度的经验。各特拉华的特许的委员时会在扮演着极其重要角色，负责每年数千位内科医生的审核和审核。各特拉华内科医生和特拉华诊疗的委员时会都对维持以特拉华为基础的特许新制度有既得既得利益，以管制特拉华外诊疗增值提供者的竞争，他们不必要借此破坏这种税制。基于内科医生设在的诊疗用作权是一个聪明的解决方案，但它也面对了长期以来政府部门诊疗在实践之前的新制度。修改基于临近的财政政策也时会对的委员时会的纪律活动和区域内带来面对。因此，尊重各特拉华对特许的文化史控制权的税制有可能是最差的出路。

同时，希望各特拉华自行置之不理，拓展特拉华外用作权的并不能够，似乎是一种无效的策略。策划特拉华的内科医生对特拉华际物权的用作率高得多，这突显了司法和财政障碍时会继续阻挠特拉华际远程诊疗的持续发展。鉴于之外压力，各特拉华不太有可能自行制定永久性伙伴关系法。

只不过最有希望的策略是利用合众国条文权来借此伙伴关系。在先前条文规章美国军队政务部系统和TriCare的内科医生的基础上，国时会可以在另一个合众国项目Medicare的区域内内强制决定特许伙伴关系。只要内科医生拥有有效的诊疗特许，就可以而无须他们为任何特拉华的诊疗保险受益人提供远程诊疗增值。这样的财政政策很不必要减慢各特拉华通过有关伙伴关系的条文，从而也因素到其他形式的保险的病患者。

Covid-19大大行其道引来了对除此以外特许框架效用的质疑，越来越显着的是，一个依赖于远程诊疗的系统不应有一个新的新制度。潜在的方式则也比比皆是，所涉及的忽略某种程度从渐进式到执意式有数。编者看来，在除此以外的特拉华用作权新制度的基础上，但借此各特拉华相间的伙伴关系，是最实际的前进道路。