陈玉国：易损黑褐色的影像学研究进展——解读PROSPECT研究

哮喘是发达国家人民致死的主要理由，同时也是发展里面国家的头号杀手。多达，每年美国100多万人，全球1900多万人随之而来突发性脑部意外事件（急性栓塞综合征和/或脑部性猝死）。进入当今世界以来，哮喘已视作现状的第一位杀手。近年的研究工作断定，造成了急性肾脏意外事件的主要理由是动脉粥样硬质（AS）斑点过热和栓塞形成，后者一般来说AS斑点的周期性，即易损性。因此，如何定位易损斑点已视作近年来AS领域里面的重要章节。一、对易损斑点的认识所谓易损斑点是指较易形成栓塞或可能会迅速进展为嫌疑犯出血的斑点，是ACS始动最重要该集。在激起ACS的易损斑点里面，斑点过热激起栓塞形成%75%。这种较易过热斑点的的组织组织学特征为大的细胞内一个中心（%斑点总面积40%以上），表层有稀的稀膜鞋（<65μm），并有大量包括巨噬细胞在内的炎症细胞浸润，平滑肌细胞少，称作稀稀膜鞋稀膜斑点（TCFA）。另外25%较易形成栓塞的易损斑点，在形成栓塞时斑点并不频发过热，而是因斑点表层糜烂、溃疡、钙化结节、斑点内出血等因素激起，这些斑点表层可能会因内皮功能不全、炎症或斑点内的组织因子暴露等因素参与栓塞形成。在易损斑点里面，还可见到管腔正性重构而造成了斑点增大，斑点内可有少量钙化或点状钙化，斑点周围有丰富的毛细血管网，血管外膜炎症及新生滋养血管等。二、如何定位易损斑点鉴于临床上对易损斑点认识的日益深入，如何在急性肾脏意外事件频发前早期和准确地定位出易损斑点及易损病患并进行积极必需的干预已视作迫切的问题。1、血清学标志物的筛查高敏C-反应蛋白（hsC-RP）是现在断定的最重要的ACS的炎性标记物。hsC-RP具有统一的得出能力，与其他心肌损伤指标如肌酸磷酸激酶（CK）或肌钙蛋白（TnT、TnI）相结合可进一步提高估测价值。脂蛋白相关的磷脂酶A2，核转录因子NF-κB等都是ACS重要的敏感得出因子。2、颈动脉高频体表超声颈动脉斑点的易损性可预示栓塞斑点的易损性。高频体表超声不仅能够测量颈动脉的内径、内-里面膜厚度（IMT）、血流速度，测算颈动脉顺应性、僵硬度、血管重构情况等，同时还可通过声学密度定量新技术（AD）进行检测颈动脉斑点的的组织定征。低回声斑点、表层不规则或伴有溃疡高度指引为易损斑点，有时偏心性斑点、正性重构也指引斑点为易损性斑点。3、计算机断层显像新技术多层螺旋CT（MSCT）可以安全检查到激起急性冠状动脉综合征的易损斑点，这种斑点与稳定出血比较，病患大多数无显著血管狭窄，可见到低密度斑点，斑点总面积显著增大，斑点一般无钙化或有点状钙化，通常CT值＜50HU，血管正性或向外重构，有时可见到栓塞或斑点过热。CT检测易损斑点有其限制性，可低估非钙化及混合性斑点的体积，而且细胞内斑点与稀膜斑点之间的CT值区分不准确，无法定位易损斑点的稀膜鞋及炎症的存在。4、磁共振显像（MRI）新技术系列研究工作证实MRI新技术对于监测斑点频发和的组织成分的动态改变具有重要价值。根据不同序列图像里面信号强弱的不同可以区分稀膜鞋的厚度和完整性，大的细胞内一个中心T2WI显示为低信号。易损斑点动态增强扫描特征：斑点呈显著早期强化，晚期强化亦显著或强化高度显著下降。MRI的限制性在于活体栓塞斑点的检测受到呼吸运动、心跳以及图像分辨率的限制，其临床研究方法有有赖于脑部线圈的改进及高分辨率线圈的开发，另外，MRI不能直接研究斑点内的钙化成分。5、栓塞核磁共振安全检查冠状动脉核磁共振可以动态的观察易损斑点的特征，如边缘不规则、突出、溃疡、血流缓慢，表层不规则等复合出血的特征，AMI病患多表现为管腔重度狭窄至闭塞，腔内呈雾状充盈缺损。由于冠状动脉核磁共振只能提供管腔的二维图像而不能显示管壁斑点和血管重构，有时我们用作参考节段的所谓“正常血管”已存在AS出血，而且冠状动脉在AS的早里面期存在着血管正性重构，管腔代偿性扩张常造成了出血高度低估。6、光学相干断层成像（OCT）OCT新技术是采用低相干的近红外光线从的组织反射回来的不同光学特征进行的组织研究成像，成像速度快，OCT成像的最大优势在于它的高分辨率，到现在为止，它是最高分辨率的血管内成像新技术，OCT评价易损斑点特征：低反射率的非均质坏死一个中心覆以高反射率的稀层稀膜鞋，稀膜鞋可用到断裂、漂浮，有时稀膜鞋断裂不远处用到栓塞形成。第一代OCT需堵塞所安全检查血管的近端，液体冲洗所安全检查血管的远端以排除红细胞反射，病患可能会频发心肌缺血,新一代OCT已克服此缺点，采用激光作为光源，不需要阻断血液，在几秒内可完成整根血管成像，相信不久的将来将会兴起一股OCT评价易损斑点的研究工作。7、血管内超声成像（IVUS）和血管内超声虚拟的组织成像新技术（IVUS-VH）IVUS临床研究方法有历史超过10年，临床上积累了大量研究工作资料，对评价斑点体积和血管重构有重要价值。但由于IVUS最大分辨率为100μm，对准确定位易损斑点的成分有困难，而且需结合冠状动脉核磁共振定位斑点。作为新型斑点研究新技术，VH-IVUS以血管内超声为基础，对回声里面的频谱信号进行研究，通过定位不同的组织的不同回声频率，对斑点的的组织成分进行模拟显像，从而对斑点进行更准确地定性及定量研究。较灰阶IVUS更精确，重复性好，更较易辨识斑点性质,断定易损斑点。此外,VH-IVUS还能辨识血管不同出血部位的稳定性,据此选择适当长度的支架，从轻微狭窄出血远端稳定的血管段覆盖至轻微狭窄出血的近端。8、其他成像新技术血管镜可以准确定位斑点表层的栓塞，血管镜上定位的易损斑点表层为黄色斑点。由于血管镜仅能看到斑点表层情况，不能深入观察到斑点内部情况，对评价易损斑点的价值还很有限。三、解读PROSPECT研究工作1、研究工作背景既往回顾性研究工作显示频发ACS的动脉粥样硬质斑点多为冠状动脉核磁共振轻度狭窄出血，得出MACE的出血相关的危险因素已为不可信；免疫学研究工作显示富含细胞内的稀鞋稀膜粥样硬质斑点过热继发性栓塞形成是心肌梗死的最常见理由，但现在已为没有对稀鞋稀膜粥样硬质斑点的前瞻性研究工作。PROSPECT研究工作是一项前瞻性、多里面心的研究工作，目的是审核易损斑点的自然进程，利用血管内超声（IVUS）的方法有明确频发MACE高危病患的临床及出血相关的特点。2、研究工作设计该研究工作共入选697唯ACS病患，对嫌疑犯出血出乎意料行PCI病人后，所有病患均接受冠状动脉核磁共振、灰阶IVUS及虚拟的组织学IVUS（IVUS-VH）安全检查，观察左主干及心外膜主要栓塞近端6-8cm的管腔。研究方法有IVUS测量外弹力膜、管腔及斑点的横截总面积，斑点负荷及之比管腔总面积；研究方法有IVUS-VH将斑点分为致密钙化，坏死一个中心，稀膜脂肪的组织，稀膜的组织四种成分。共随访3.4年，研究工作主要终点为嫌疑犯出血或非嫌疑犯出血相关的MACE（肾脏性死亡、脑部骤停、心肌梗死、或需住院病人的周期性心绞痛）存活率。对频发MACE意外事件者再次行冠状动脉核磁共振及IVUS安全检查。3、研究工作结果3.1在3.4年的平均随访期，共有135唯病患频发149唯MACE，大部分意外事件为需住院病人的周期性心绞痛，仅有31唯病患频发轻微肾脏意外事件（肾脏性死亡、脑部骤停、心肌梗死）。嫌疑犯出血和非嫌疑犯出血相关的3年累积MACE存活率分别为12.9%（83唯病患的118不远处出血）和11.6%（74唯病患的104不远处出血）。

PROSPECT研究工作3年积累MACE存活率

3.2非嫌疑犯出血频发MACE的统一得出因子包括斑点负荷≥70%，之比管腔总面积≤4mm2，稀鞋稀膜粥样硬质斑点。

非犯罪出血频发MACE的统一得出因子

3.3频发MACE的非嫌疑犯出血里面，共有51不远处接受VH-IVUS安全检查，其里面26不远处（51%）为稀鞋稀膜粥样硬质斑点，8不远处（30.8%）之比管腔总面积＞4mm2且斑点负荷＜70%。斑点负荷大，之比管腔总面积小的稀鞋稀膜粥样硬质斑点易于频发MACE。

有或无TCFA时的MACE存活率

4、研究工作的主要结论及带来的启示对于出乎意料接受PCI病人的ACS病患，随访期间嫌疑犯出血和非嫌疑犯出血再次频发MACE的存活率相似；VH-IVUS显示，MACE相关的非嫌疑犯出血主要为稀鞋稀膜粥样硬质斑点，并且斑点负荷重，之比管腔总面积小。研究工作带来的启示：非嫌疑犯出血造成了的MACE低于此前的原订，充分体现了最佳化药物病人的普遍性和带来的获益；在频发MACE的非嫌疑犯出血里面，据估计有50%的出血冠状动脉核磁共振研究未曾见显著狭窄进展，指引全然栓塞核磁共振存在局限性，可能会遗漏部分需要介入病人的出血；ACS的频发与冠状动脉核磁共振管腔狭窄高度无关，而与斑点的的组织免疫学特点（易损斑点）有关，VH-IVUS的发展使研究方法有成像新技术对栓塞内皮的组织学特点进行审核视作可能会。5、研究工作的局限性PROSPECT研究工作对易损斑点的审核方法有现在已为不能研究方法有于临床指导PCI病人，因为它有其自身的局限性：PROSPECT研究工作的免疫不足以，在VH-IVUS断定的595不远处TCFA里面，仅有26不远处TCFA在随访的3.4年里面频发MACE；PROSPECT研究工作里面IVUS仅评价了栓塞近端6-8cm的管腔，未曾评价栓塞远端血管；11唯病患在IVUS安全检查里面用到轻微不好意外事件（10唯冠状动脉夹层，1唯冠状动脉缝合），指引IVUS安全检查本身存在风险；最后，采取介入方法有执行特殊出血是否必需现在已为不可信。综上所述，急性肾脏意外事件的主要理由是易损斑点过热和栓塞形成，易损斑点及易损病患的早期准确定位尤为重要。PROSPECT研究工作是第一项研究方法有冠状动脉核磁共振及IVUS审核易损斑点自然进程的前瞻性、多里面心的研究工作。易损斑点病人常规和新技术的敏感性、免疫和得出准确性仍有待于前瞻性的大型临床研究工作加以明确。