主任查房：婴孩尖叫 1 天，抽搐 1 次

医师交待病历

甲状腺肿，男，48h。因「尖叫 1 天，抽搐 1 次」病情恶化。胎龄 29 周，其母妊娠冠心病、短时期子痫，剖宫产娩出，仅在产年前 12h 用高血压 1 次。内内层清亮。Apgar 满分 1 分钟 5 分，5 分钟 7 分，10 分钟 8 分。除此以外祖母体型 950 g，转 NICU，得到 NCPAP 吸氧等，吞咽困难变性加重，除此以外祖母 2h 得到口腔插管-肾表面活性物质-拔管-继续 NCPAP。除此以外祖母 24h 开始反复尖叫，抽搐 1 次，表现为「面颊凝视、脚掌强直」，持续 1 - 2 分钟加剧。

查体：月大而今，中间体一般，无轻微贫血征，无多血质除此以外而今。年前囟 0.5 cm×0.5 cm，宽广、近于不稳。眼窝等大等圆约 2 mm，对光入射近于幼稚。侧边吸氧下无轻微青紫，心肾未闻及轻微间歇性。腹软，肝肾肋下终。肌腱冲击力减低，拥抱入射、吸吮入射减弱。

辅助核对：除此以外祖母 8h 颅脑 B 的大：已非轻微间歇性。除此以外祖母 36h 颅脑 B 的大：室管内层下尾状核头部及侧肌肉组织年前脚见强Echo。脉络丛增粗，Echo不均，局部显眼，特别在后角处轻微。肌肉组织不断扩大。再进一步查头颅 CT：肌肉组织一处-肌肉组织败血症。凝血功用无间歇性。

病情恶化病因：1. 胎儿颅败血症 (月大肌肉组织一处-肌肉组织败血症，III 度)；2. 胎儿吞咽窘迫syndrome；3. 月大，的大低除此以外祖母体型儿，等于胎龄儿

可行性解决问题：苯巴比妥负荷即可求量、抗氧化剂 K1 3 mg、血凝酶、侧边吸氧，动态数据分析颅脑 B 的大。

副所长提却说首集

1. 却说：从发育和解剖学某种程度，为什么月大不免发生颅败血症？

忽：胎龄 32w 不限的月大，肌肉组织一处的室管内层下及皮质软脑内层下的薄内层层均留存胚胎发育亦非游离 (germinal matrix，GM)。GM 是未成熟的毛细腹腔网，其腹腔壁仅 1 层内皮细胞，缺少胶原和弹力纤维支撑。

当动脉压突然增高时，可导致毛细腹腔断裂惹来室管内层下肿胀，肿胀向内可穿破室管内层进入肌肉组织内惹来肌肉组织败血症；血液除此以外渗可扩散至肌肉组织一处的大脑皮层。

GM 层腹腔壁内皮细胞富含线粒体，耗氧即可求量大，对缺氧敏感性，不免惹来腹腔壁破坏肿胀。此处小血管种系统长方形「U」形汇于 Galen 血管，这种独有走向，不免发生瘀血动力学转变，致肿胀及性疾病脑梗死。胎龄 32 周以后 GM 层逐步退化产生神经种系统结缔组织细胞，构成生后脑大脑皮层的基本。

2. 却说：从最除此以外的除此以外套到最内的肌肉组织，解剖本体有哪些？这些躯干的肿胀，你知道哪些？

忽：(1) 从除此以外到内依次为：除此以外套、帽状腱内层、骨内层、颅骨、硬脑内层、蛛网内层、软脑内层、肌肉组织。

(2) 除此以外套下血肿、帽状腱内层下肿胀、胎儿头颅血肿 (骨内层下肿胀)、硬脑内层除此以外血肿、硬脑内层下肿胀/血肿、蛛网内层下腔肿胀、脑实质肿胀。

副所长提却说妇产科、主治医师

1. 却说：胎儿颅败血症常见类改进型有哪些？肌肉组织一处-肌肉组织败血症按照 Papile 分度法分哪Ⅳ度？

忽：(1) 常见类改进型：月大肌肉组织一处-肌肉组织败血症、硬脑内层下肿胀 (严重后颅凹陷肿胀、下矢状窦肿胀、上矢状窦肿胀)、原发性蛛网内层下腔肿胀、脑实质肿胀、皮质肿胀、一组核区域肿胀。

(2) 肌肉组织一处-肌肉组织败血症 Papile 分度法，根据肿胀发亦非展的过程，依据头颅 B 的大或 CT 核对可分 Ⅳ 度：

Ⅰ度：单纯室管内层下亦非游离肿胀；

Ⅱ度：肌肉组织败血症但无肌肉组织不断扩大；

III 度：肌肉组织败血症伴肌肉组织不断扩大；

Ⅳ度：肌肉组织败血症、肌肉组织不断扩大伴脑实质肿胀或发生性疾病梗死。

2. 却说：颅脑成像在胎儿颅败血症的应用于价值？

忽：胎儿颅脑成像采用经年前囟核对，特性：无创、价廉、简易、可床旁进行。对颅脑中心躯干肿胀 (如肌肉组织一处-肌肉组织败血症)，具特异性的病因价值，可动态数据分析肿胀的变化，故应首选。

对主要分布于脑边缘躯干的蛛网内层下腔、后颅头和硬内层除此以外等躯干的肿胀，胎儿颅脑成像不敏感性，即可 CT、MRI 确诊。

副所长总结

1. 病情恶化病因：同意病因为「胎儿颅败血症 (月大肌肉组织一处-肌肉组织败血症，III 度)」。

2. 病因依据：

(1) 甲状腺肿共存不限高危因素：

胎龄 29 周：详见上述「胚胎发育亦非游离」。

Apgar 满分 1 分钟 5 分，5 分钟 7 分，10 分钟 8 分，除此以外祖母后吞咽困难变性加重 (缺血缺氧窒息时低氧血症、高硫氰酸血症危及脑瘀血的独立自主调节功用，产生受压被动性脑瘀血，不免惹来毛细腹腔断裂/损伤肿胀；同时低氧、高硫氰酸血症可惹来脑腹腔壮大，腹腔内压增加，毛细腹腔断裂肿胀；血管淤滞、血栓产生，脑血管腹腔断裂肿胀)。

口腔插管、肾表面活性物质应用于、反复血管穿刺等均可造成全身种系统低血糖震荡增大，使颅内压长方形现「波动」改进型脑瘀血，惹来毛细腹腔断裂而肿胀。

(2) 共存颅败血症的病症：除此以外祖母 24h 开始反复尖叫，抽搐 1 次。年前囟 0.5 cm×0.5 cm，宽广、近于不稳。眼窝等大等圆约 2 mm，对光入射近于幼稚。肌腱冲击力减低，拥抱入射、吸吮入射减弱。

(3) 辅助核对支持病因：除此以外祖母 36h B 的大：室管内层下尾状核头部及侧肌肉组织年前脚见强Echo。脉络丛增粗，Echo不均，局部显眼，特别在后角处轻微。肌肉组织不断扩大。再进一步查 CT：肌肉组织一处-肌肉组织败血症。

肌肉组织一处-肌肉组织败血症 (periventricular-intrentricular haemorrhage，PVH-IVH) 是月大最常见的颅败血症，主要见于胎龄等于 32 周、体型低于 1500 g 的月大，发生时间 50% 在生后第 1 天，90% 在生后 72h 内。因临床「无表现改进型颅败血症」占 50% 以上，对于高危月大，首倡基本上颅脑成像筛查。

注意月大 PVH-IVH 可显现出来合并症：肿胀后梗阻性脑积水、肌肉组织不断扩大肇因大脑皮层损伤、肌肉组织周性疾病梗死。

注意胎儿颅败血症特有症状：不明原因的突然皱纹、贫血和病征加重。

3. 化疗：

(1) 依然甲状腺肿安静，避免搬动、异味操作，确保正常的 PaO2、PaCO2、pH、体液及浸润压。采用止血药物，多用抗氧化剂 K1。发烧时得到苯巴比妥止惊，氧疗改善机体继发性缺氧。共存颅高压症状者，可用呋塞米。对中枢性吞咽衰竭者可用小剂即可求量甘露醇。

(2) 肿胀后梗阻性脑积水的解决问题： 强调颅脑成像动态数据分析，一旦有变性加重趋势，应予以不合理措施积极化疗：

得到乙酰唑胺、呋塞米等药物；

连续腰椎穿刺，每日或隔日 1 次，每次放液即可求量宜在 8 ～ 10 ml 大概。总病患一般为 2 周至 1 个月。此法尚共存争议，还应注意避免继发感染；

「Ommaya 储液囊」肌肉组织除此以外引流；

侧肌肉组织-腹腔分流术；

神经种系统内镜第三肌肉组织造瘘术。

4. 传染病却说题

III 级以上 IVH 缺乏独有化疗措施，常留下严重神经种系统种系统后遗症，因此传染病格除此以外重要。传染病如下：

减少早产；

不合理的医疗与看护措施 (如集中看护、隔热、依然安静、避免剧烈哭闹等，尽即可求量增高吞咽机参数，确保低血糖不稳定的，减少高渗药物和腹腔惟独的应用于，确保相较不稳定的的颅内压)；

高危月大，生后 6h 内传染病性得到负荷即可求量的苯巴比妥，再进一步得到确保即可求量 5 天 (此法尚有争议)。

本文作者：华东师范大学附属泰州医院 高翔羽